Laboratorios, distribuidores, Gobierno y EPS: así falla la cadena de medicamentos en Colombia

Los colombianos han visto en los últimos meses cómo se multiplican las imágenes de pacientes angustiados por la falta de medicamentos para enfermedades como la diabetes, la osteoporosis o el cáncer. Los dispensarios que les asignan sus Entidades Promotoras de Salud (EPS), las aseguradoras que istran el sistema con fondos públicos, les dicen una y otra vez que no hay fármacos. Nadie niega la crisis, pero el presidente Gustavo Petro y las EPS se acusan mutuamente de ser los responsables. No hay expectativas de que la crisis se resuelva a corto plazo.

Dos expertos, Johnattan García-Ruiz y Carolina Gómez, coinciden en que las dificultades no están en la producción de medicamentos, sino en el suministro a las EPS y los hospitales. El abastecimiento de este canal institucional, que se diferencia del comercial (la venta directa al público), está afectado por la falta de pagos y la incertidumbre financiera en el sector. Los responsables, según ellos, son múltiples actores de la cadena. “Ninguno es un angelito”, enfatiza García-Ruiz. “Todos, todos tienen la culpa”, coincide Gómez.

Los laboratorios

La cadena se inicia con los laboratorios que importan los medicamentos y los que los producen en Colombia. Los primeros suelen enfocarse en los fármacos más costosos, como los de cáncer o los de enfermedades huérfanas. Es un proceso relativamente sencillo: los descargan en el puerto, los despachan al importador y este los envía a los distribuidores. En tanto, los medicamentos nacionales suelen ser más económicos y, aunque representan el 80% de las unidades vendidas, tienen un margen de ganancias más reducido. Su logística suele ser más compleja: implica negociar con los importadores de las materias primas y con socios que empaquetan la producción.

En esta primera etapa puede haber todo tipo de problemas. En los últimos años, por ejemplo, los laboratorios de todo el mundo enfrentaron la escasez de materia prima por la pandemia y las dificultades logísticas derivadas del bloqueo del canal de Suez en 2021. Sin embargo, los registros del Ministerio de Salud muestran que hoy en día quedan pocos medicamentos con este tipo de obstáculos. Solo nueve entran en la categoría de desabastecidos (ausencia total en un tiempo prolongado) o están en riesgo de estarlo: una insulina enfrenta la falta de capacidad de su planta, una vacuna contra la hepatitis tiene lotes represados en el país de origen, una versión de 50 miligramos de un fármaco psiquiátrico desapareció porque el fabricante dejó de comercializarlo.

El mayor problema actual es que muchos laboratorios priorizan las ventas a la vía comercial por sobre la institucional. García-Ruiz, director de la consultora Decilion e investigador de la Universidad de Harvard, comenta que esa preferencia se debe a las deudas impagas de las EPS, que son quienes compran en la vía relegada. “El canal institucional era bueno para los laboratorios porque les garantizaba una cantidad mínima de lotes vendidos. Pero, si no les pagan, prefieren arriesgarse al comercial”, explica por videollamada. Esto afecta especialmente a los medicamentos más económicos: los fabricantes saben que algunos pacientes, por ejemplo, están dispuestos a pagar 60.000 pesos (15 dólares) para conseguir un fármaco contra el colesterol, así les implique recortar otros gastos.

Los distribuidores

La cadena continúa con los gestores farmacéuticos, que compran los medicamentos a los laboratorios y se encargan de su distribución y dispensación. Algunos, como Audifarma, se centran en el canal institucional, y tienen contratos para proveer a los pacientes y hospitales de numerosas EPS. Otros, como Copidrogas, son fuertes en la parte comercial, con droguerías afiliadas en todo el país. Para Gómez, profesora de la Universidad Nacional y exdirectora de medicamentos del Ministerio de Salud, son “una respuesta del mercado” ante la incapacidad de las EPS para distribuir los fármacos. “Operaron como un actor medio camuflado del sistema durante mucho tiempo. Recién hace unos años se los reconoció como parte del mercado, sujetos a la vigilancia de la Superintendencia”, apunta por teléfono.

Los gestores dedicados al canal institucional están en crisis: han dejado de pagarle a los laboratorios y de dispensar algunos medicamentos. El Gobierno los acusa de malos manejos financieros, mientras que ellos señalan que las EPS les deben millones. Preocupa en especial la situación de Audifarma, que se declaró en reorganización empresarial en diciembre. “Es la caída de un gigante. Nos afecta a todos”, comenta Gómez. Las EPS han contratado otros operadores logísticos para cubrir los vacíos, pero sus capacidades son reducidas. Los medicamentos ya no llegan a algunos pueblos y hay menos dispensarios disponibles en las ciudades, lo cual lleva a que se formen largas filas.

García-Ruiz comenta que estos gestores farmacéuticos tienen margen maniobra respecto a quiénes terminan afectados. “Son empresas y toman decisiones comerciales. Puede que prioricen entregar los medicamentos a las EPS que pagan más rápido”, remarca. Por eso, hay pacientes de algunas aseguradoras que acceden a fármacos que los de otra EPS no consiguen, pese a compartir un mismo gestor. Lo que niega el experto es que haya un acaparamiento para producir “una escasez artificial”, como asegura el Gobierno: las 113.000 unidades de insulina que el Ejecutivo encontró el fin de semana pasado en un depósito de Audifarma son parte del flujo normal de un depósito central, que hace envíos a todo el país.

Gómez, por su parte, señala que los operadores se han beneficiado de cobrar unos precios desproporcionadamente altos. “Hay mucha opacidad. Se sabe que negocian descuentos ocultos, confidenciales, con los laboratorios, y que no trasladan a las EPS o al hospital esa eficiencia”, afirma. Esto coincide con una denuncia de Luis Carlos Leal, exsuperintendente de Salud, sobre diferencias de precios de hasta el 250%. Para Gómez, la responsabilidad no se limita a los gestores farmacéuticos. “Los laboratorios dicen que los que suben los precios son los distribuidores, pero ellos mismos propician eso porque se oponen de manera rotunda a publicar los valores que negocian”, subraya.

Las EPS y el Gobierno

Las EPS, las encargadas de istrar el sistema de salud con recursos que el Gobierno les gira, deben garantizar que sus afiliados accedan a los medicamentos que necesitan. Son el actor más visible de la cadena, y las responsables finales ante la opinión pública. “Los laboratorios y los dispensarios están detrás de bambalinas y nadie les reclama por derechos. Las demandas son contra las EPS”, apunta Gómez.

Estas aseguradoras argumentan que no pueden hacer frente a sus deudas porque el Gobierno no les da el dinero suficiente. La Corte Constitucional ha reconocido este desfinanciamiento y ha exigido revisar el valor de la Unidad de Pagos por Capitación (UPC), el monto que les gira el Ejecutivo por cada afiliado. Sin embargo, Gómez enfatiza que esa realidad no las exonera de responsabilidad y señala que las aseguradoras se recostaron en los mayoristas y sus lógicas de mercado. “La obligación legal es de las EPS y ninguna desarrolló capacidades propias para la distribución”, remarca. Ahora, varias exigen precios transparentes a los laboratorios y comienzan a pensar en compras directas, como parte de una transición que se prevé larga y compleja.

El Gobierno, en tanto, considera que los recursos sí son suficientes y que el problema está en los malos manejos de las EPS y los gestores de medicamentos. Hay fundamentos para creerlo: las EPS han enfrentado numerosos escándalos de corrupción a lo largo de los años y la defensora del Pueblo, Iris Marín, señaló hace unos días en una entrevista con El Tiempo que la entidad que dirige ha constatado que “la falta de medicamentos es más grande que la falta de financiación que pueda existir”. El problema, explica Gómez, es que las intervenciones del Gobierno a varias EPS y “el discurso agresivo” de no pagar deudas viejas han acabado con la confianza del sistema financiero, que se niega a seguir prestando recursos.

García-Ruiz, por su parte, enfatiza que la cadena de medicamentos se había acostumbrado a operar con deudas. “Todos los actores aceptaron que iban a existir, pero creían que se las iban a ir pagando”, comenta. Para él, la incertidumbre que desató la reforma a la salud y la tensión entre el Gobierno y las EPS rompieron un sistema frágil. “Encendió las alarmas de que no les paguen. Ahora ya ninguno quiere fiarle al otro”, resalta.

Los pacientes

Los más afectados son los pacientes. En los últimos meses, se han vuelto habituales los videos de personas que hacen filas interminables, durante horas, para que les digan que ya no hay turnos o que no hay medicamentos disponibles. “A veces ni despertándome a las dos de la mañana para llegar logro que me atiendan”, decía hace unos días una paciente en Cali. La escasez en los medicamentos que entregan las EPS es generalizada: va desde las inyecciones de omalizumab que necesita José Carranza para no ahogarse por el asma hasta el entresto que requiere Héctor Mario Chávez para evitar que su corazón se agite sin control. Los meses pasan y las únicas explicaciones son las acusaciones mutuas entre los diferentes actores.

Muchas pacientes han recurrido a gastar su propio dinero en la vía comercial. Para Gómez, esa es “otra tragedia” social. “Colombia tenía el gasto de bolsillo más bajo de la región: era de 15%, frente al 50% de países como México o Argentina. La protección del sistema había contribuido a reducir la pobreza y las inequidades. Eso se está acabando”, lamenta. Mientras tanto, la crisis fiscal imposibilita que el Gobierno inyecte más recursos. La defensora Marín, sin embargo, ha recordado que los derechos de los pacientes están por encima de las consideraciones económicas de los demás actores: “Cualquier argumento basado en la falta de recursos es inisible, pues supone supeditar razones financieras a las de los Derechos Humanos”.